介護保険情報総合ガイド（かいごへるぷやまぐち）

（介護予防）訪問看護事業所の指定更新申請に必要な書類は次のとおりです。

※令和６年度報酬改定（４月分）に係る介護給付費算定の届出様式については、こちらをご覧ください。
※令和６年度報酬改定（６月分）に係る介護給付費算定の届出様式については、こちらをご覧ください。

※介護保険法施行規則改正に伴う申請書類等の改正については、こちらをご覧ください。（令和６年９月３０日まで経過措置）

１　事業者チェック表

《指定更新申請用》事業者チェック表【（介護予防）訪問看護】.xls 27KB

　　※必要な書類が揃っているか、ご確認ください。
　　　 なお、申請時には事業者チェック表も提出してください。


２　申請書類

1　第１号様式（その３）指定居宅サービス事業者（指定介護予防サービス事業者）指定申請書（訪問看護）.xls 76KB

10　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 28KB

12　誓約書【令和３年４月版】.doc 51KB

18　介護給付費算定体制状況一覧表.xls 72KB

19　定期巡回・随時対応訪問介護看護連携に係る届出書.xlsx 15KB

19　緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書.xls 18KB

19　看護体制強化加算に係る届出書.xls 20KB

19　サービス提供体制強化加算に関する届出書.xls 21KB

19　サービス提供体制強化加算に関する確認書.xls 23KB

　　※数字は「事業者チェック表」の番号に対応しています。
　　 なお、各書類の記入例については「３　書類作成上の留意事項等」をご覧ください。
　　※指定事項等に変更がある場合は、これらの様式以外にも提出が必要です。
　　　（変更届を提出しているものを除く）
　　　その場合、変更届のページから書類をダウンロードして作成してください。


３　書類作成上の留意事項等

書類作成上の留意事項等【（介護予防）訪問看護】.pdf 135KB

記入例）１　指定居宅サービス事業者（指定介護予防サービス事業者）指定更新申請書（訪問看護）.pdf 176KB

（記入例）１　指定居宅サービス事業者（指定介護予防サービス事業者）指定申請書（訪問看護）（更新時期を合せる場合）.pdf 185KB

（記入例）10　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 70KB

（記入例）12　誓約書.pdf 176KB

（記入例）18　介護給付費算定体制状況一覧表.pdf 236KB

（記入例）19　定期巡回・随時対応訪問介護看護連携に係る届出書 51KB

（記入例）19　緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書.pdf 115KB

（記入例）19　看護体制強化加算に係る届出書.pdf 93KB

（記入例）19　サービス提供体制強化加算に関する届出書.pdf 163KB

（記入例）19　サービス提供体制強化加算に関する確認書.pdf 52KB